Akustikusneurinome  
             
 

Hochpräzisionsbestrahlung von Akustikusneurinomen

Epidemiologisch wird die Diagnose Akustikusneurinom (AN) derzeit bei 13 von einer Million Einwohner gestellt, was über 1.000 Neuerkrankungen pro Jahr in der Bundesrepublik entspricht. In Autopsiestudien findet man in 0,8% der Fälle ein AN, woraus sich eine Zahl von 640.000 derzeit potentiell Betroffenen für Deutschland hochrechnen lässt. Natürlich bedeutet diese Zahl nicht, dass diese Betroffenen auch erkranken oder gar einer Behandlung bedürfen. Allerdings erklärt sie, warum die Zahl der jährlichen Neuerkrankungen noch immer ansteigt, nicht zuletzt aufgrund der mehr und mehr verfeinerten diagnostischen Möglichkeiten.

Leitsymptom ist die asymmetrische Hörstörung, in 90% der Fälle eines diagnostizierten AN lässt sich eine einseitige, zunehmende Hörstörung diagnostizieren, in 5% der Fälle geht ein hörsturzartiges Ereignis der Diagnose voraus, nur 3% der diagnostizierten AN zeigen ein noch völlig normales Hörvermögen. Bei einer einseitigen Hörstörung muss daher auch an ein AN gedacht werden, wenn auch in der überwiegenden Zahl der Fälle - es gibt etwa 3% oder 2,4 Millionen Menschen mit einer einseitigen Hörstörung in Deutschland - eine andere Ursache zugrunde liegt. Als Begleitsymptome treten häufig ein Ohrgeräusch, intervallartig auftretende Gleichgewichtsstörungen, seltener Gefühlsstörungen im Gesicht (N. Trigeminus) oder gar Lähmungen des Gesichtsnerven (N. Fazialis) auf. Eher selten sieht man heute neurologische Ausfälle in Folge einer Kompression des Hirnstammes oder auch ein Steigerung des Hirndruckes durch eine Hirnwasserabflussstörung.

Zur Diagnose führt neben der klinisch neurologischen und HNO – ärztlichen Untersuchung als Methode der Wahl die Kernspintomografie (MR, MRT, MRI). Ein Computertomogramm (CT) zeigt ein vorhandenes AN häufig nicht und sollte daher nur noch eingesetzt werden, wenn z. B. ein Herzschrittmacher eine MRT-Untersuchung verhindert.

Noch immer werden drei Therapieoptionen diskutiert:

  1. Die abwartende Strategie erfordert eine engmaschige Kontrolle des klinischen Befundes, insbesondere des Hörvermögens und auch eine engmaschige Kontrolle der MRT-Bildgebung. Nach neueren Untersuchungen zeigen nur etwa 10% der AN kein Wachstum in der Bildgebung, wobei man berücksichtigen muss, dass bei kleineren AN ein Wachstum im MRT heute noch immer erst ab etwa 30% Volumenzunahme sicher zu diagnostizieren ist. Insgesamt bietet die abwartende Strategie das Risiko einer Verschlechterung des Hörvermögens im Beobachtungszeitraum.
  2. Die chirurgische Therapie, wobei die Mehrzahl der Fälle heute neurochirurgisch über einen so genannten retro-sigmoidalen Zugang (also von hinter dem Ohr ausgehend) operiert wird, führt in 95% zur vollständigen Entfernung des AN. Das Risiko des operativen Eingriffs liegt vor allem bei den größeren AN im damit verbundenen vollständigen Hörverlust in etwa 2/3 der Fälle und in einer Schädigung des motorischen Gesichtsnerven (N. Fazialis) in 1/3 der Fälle. Gefühlsstörungen im Gesicht (N. Trigeminus) werden in etwa 10% der Fälle beobachtet. Durch die Operation bedingte Nebenwirkungen können zudem Liquorfisteln, Hirnwasseraufstau oder Infektionen sein, ebenfalls in etwa 10% der Fälle. Auch Todesfälle sind beschrieben.
  3. Die stereotaktische Strahlentherapie, wie sie mit dem Linearbeschleuniger durchgeführt wird, weist als einmalige ambulante oder kurz – stationär durchgeführte Behandlung keine relevanten „operationsbedingten“ Nebenwirkungen auf, da kein operativer Eingriff, insbesondere keine Schädeleröffnung erfolgt. Das Ziel der Behandlung ist auch nicht die Entfernung des Tumors, sondern das Erreichen eines Wachstumsstillstands, die so genannte Tumorkontrolle. Dieses Konzept macht allerdings nur dann Sinn, wenn der Tumor noch nicht eine Größe erreicht hat, die eine Operation unumgänglich macht, der Tumor z. B. bereits auf wichtige Zentren drückt und hierdurch neurologische Symptome hervorruft. Andererseits lassen sich auch Akustikusneurinome, die bereits an den Hirnstamm heranreichen oder diesen gar geringfügig bedrängen, ohne hierdurch zu neurologischen Ausfällen zu führen, heute erfolgreich radiochirurgisch behandeln. Betrachten wir die erzielbaren Tumorkontrollraten (TK) nach Radiochirurgie über die letzten Jahrzehnte, so liegt diese bei etwa 95% und darüber. Nebenwirkungen nach Radiochirurgie sind in erster Linie beim Hörvermögen, dem motorischen und dem sensiblen Gesichtsnerven möglich.

    Durch den Einsatz modernster Techniken in der stereotaktischen Strahlentherapie ist es gelungen, sowohl die Konformation (die möglichst genaue Anpassung des Bestrahlungsfeldes an die Tumorform) als auch die Homogenität (die möglichst gleichmäßige Bestrahlung des Tumorvolumens) zu verbessern, ohne Abstriche beim Dosisgradienten, der dafür verantwortlich ist, dass an den umliegenden Hirnstrukturen möglichst wenig Dosis ankommt, in Kauf nehmen zu müssen. Hierdurch ist es in unserem Zentrum für Hochpräzisionsbestrahlungen möglich die Nebenwirkungsrate am motorischen Gesichtsnerven unter 1% zu senken, eine Verschlechterung des Hörvermögens wird bei noch gutem Gehör auf der erkrankten Seite in etwa 15% der Fälle, bei schon schlechtem Gehör in etwa 30% der Fälle beobachtet.

    Den Stellenwert der Radiochirurgie bei der Behandlung desAkustikusneurinoms sehen wirheute wie folgt:

    Bei kleinen Neurinomen die als „Zufallsbefund“ entdeckt werden, ist eine abwartende Strategie durchaus denkbar, insbesondere wenn noch keine Hörstörung oder sonstige Ausfälle nachweisbar sind.

    Bei größeren Neurinomen sollte die Entscheidung für oder gegen ein operatives oder radiochirurgisches bzw. stereotaktisch fraktioniertes Vorgehen von der Berücksichtigung der Risiken des jeweiligen Verfahrens ebenso abhängig gemacht werden, wie vom Wunsch des Patienten und dessen individueller Lebenssituation. So kann sich nicht jeder Patient mit dem Gedanken anfreunden, einen radiochirurgisch behandelten Tumor lebenslang kontrollieren zu müssen, wenn auch andererseits eine Kontrolle nach Operation wegen der weiter bestehenden Rezidivgefahr nicht gänzlich unterbleiben sollte. Aber ebenso sollten die Möglichkeiten der modernen Radiochirurgie oder stereotaktisch fraktionierten Strahlentherapie berücksichtigt werden, wodurch sich die noch immer nicht unerheblichen Nebenwirkungen einer OP- vor allem im Bereich des motorischen Gesichtsnerven - heute in der Mehrzahl der Fälle zuverlässig vermeiden lassen.